Начальнику ИЦ

МВД, ГУВД, УВД по

(наименование субъекта РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, гражданин

(указать гражданство)

(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее)

(имя, отчество)

(число, месяц, год и место рождения)

(серия, N паспорта, когда и кем выдан) (место регистрации)

Прошу     исключить   меня   из   Реестра     дисквалифицированных   лиц     на

основании судебного акта

(наименование суда)

суда об отмене постановления (решения) о дисквалификации.

Копия судебного решения прилагается.

"

"

200

г.

(подпись)