"

"

200

года

(место составления)

(должность, звание, фамилия и инициалы лица,

передавшего вещи на хранение)

передал

(наименование организации, учреждения, которому передается имущество)

должность, фамилия и инициалы лица, ответственного за его хранение)

принял

на хранение нижеуказанные товары, транспортные средства и иные

предметы, изъятые по делу (материалу проверки) N

.

N п/п

Наименование предмета

Индивидуальные признаки

Количество, вес

Стоимость

Примечание

1

2

3

4

5

6

Должностное лицо, сдавшее товары на хранение

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Лицо, принявшее товары на хранение

(подпись)

(фамилия, инициалы)

 Я,

, предупрежден

об ответственности

по ст.312 УК РФ за сохранность переданного на хранение перечисленного имущества,

являющегося вещественным доказательством

.

(подпись)