Начальнику

(наименование уполномоченного таможенного органа)

регистрационный N ___ / ____ от

г.

(заполняется таможенным органом)

Заявление на покупку акцизных марок

(полное наименование импортера,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

(код ОКПО, юридический адрес, банковские реквизиты)

для реализации внешнеторгового договора N ____________ от _____ г. с  иностранной

организацией

на поставку

(указывается название организации, страна
и город, где она зарегистрирована)

, происходящей и ввозимой с территории

(указывается алкогольная продукция или табачные изделия)

, просит продать акцизные марки:

(указывается страна происхождения)

в кол-ве _____ штук на сумму ______ рублей;

(номенклатура, параметры и
формат марки)

в кол-ве _____ штук на сумму ______ рублей;

(номенклатура, параметры и
формат марки)

на общую сумму

рублей.

(сумма прописью)

Указанные марки необходимы для маркировка товаров, указанных в приложении

к данному заявлению, которые будут доставлены на склад

(указывается название, адрес склада и номер лицензии на учреждение склада)

и помещены под таможенный режим

Свидетельство N ____ от _________, срок действия до _________________________*.

Регистрационное свидетельство участника ОЭЗ N  _____ от _____________________*.

Лицензия на импорт товаров

(регистрационный номер, объем лицензии,
дата выдачи и орган, выдавший лицензию)

срок действия до _________*.

Лицензионный договор на право использования товарного знака N ____ от ________г.*

Денежные средства на покупку марок внесены на счет

(счет уполномоченного
таможенного органа)

платежным документом N ____ от _____ в сумме

(сумм цифрами и прописью)

С положениями Инструкции о порядке маркировки отдельных подакцизных  товаров

акцизными марками ознакомлены:

Руководитель организации

(фамилия, инициалы, подпись)

М.П. организации

Главный бухгалтер

(фамилия, инициалы, подпись)